Diagnosi

Poiché attualmente nessuna caratterististica patognomica o alcun marker diagnostico  sia stato ancora definito, la diagnosi o il sospetto diagnostico della CI, dipende dalla percezione corretta del paziente dei propri sintomi, dalla abilità del paziente di descrivere questi al proprio medico-specialista e dalla abilità interpretativa del medico stesso. La CI è diagnosticata molto meno spesso nell’uomo rispetto alla donna. Studi recenti riferiscono che solo il 20% delle persone affette da CI sono uomini, dato che è raddoppiato rispetto a quello che si pensava appena pochi anni fà (9:1). I sintomi sono simili a quelli che riferiscono le donne: frequenza ed urgenza minzionale spesso accompagnate da dolore sovrapubico. Gli uomini possono provare anche dolore scrotale, perineale e/o anale. Molti uomini che hanno oramai una diagnosi accertata di CI, riferiscono che in precedenza gli era stata erroneamente diagnosticata una prostatite cronica o una prostatodinia. Da qui il fondato sospetto che il numero reale di uomini, presumibilmente affetti da CI, possa essere ancora più elevato di come si pensava in precedenza.

La CI può colpire persone di tutte le età, razza o sesso. E’, comunque, più frequente nelle donne. Uno studio effettuato nel 1989 indicava che la CI affliggeva circa 450.000  persone negli Stati Uniti. Un più recente studio nel 1999 stimava che ci possono essere più di 700.000  casi ed oggi si parla di oltre un milione. Molto controversi sono i dati riportati in Europa nel 2003 dove alcuni ricercatori riportano 410 casi mentre altri ne riportano solo 16, su una prevalenza di 100.000 abitanti.   Il  90% erano donne con età media di 40 anni ed il 25 % con meno di 30 anni. Dati questi in contestazione come vedremo in seguito.

La CI incontra spesso molte difficoltà ad essere diagnosticata in parte perché è erroneamente confusa con altre malattie urologiche e ginecologiche ed in parte perché i suoi sintomi sono, soprattutto nella fase iniziale, non sempre costanti e regrediscono completamente, a volte, anche per diversi mesi.

Nel 1987 il NIDDK ed il NIH negli Stati Uniti stabilirono dei criteri diagnostici comuni per la diagnosi di CI, che furono pubblicati ed applicati dagli urologi di tutto il mondo per molto tempo. Questi criteri non avevano lo scopo di definire la malattia, ma piuttosto di fare in modo che gruppi di pazienti inclusi in studi di ricerca di base e clinica, potessero essere omogenei e potessero essere messi a confronto. Questi criteri furono rivisitati l’anno successivo e furono subito testati per alcuni studi pilota ed i criteri stabiliti dal NIDDK divennero di fatto la definizione della malattia, diagnosticata per esclusione e chiamata in maniera piuttosto colorita “il buco nell’aria”. L’uso inaspettato da parte della comunità medica dei criteri del NIDDK quale definizione della CI, portò nel tempo, mano a mano che le conoscenze sulla malattia si allargavano, alla preoccupazione che molti dei pazienti affetti da questa sindrome rischiassero di essere non diagnosticati.

Tuttavia il 60% dei pazienti diagnosticati come affetti da CI da esperti clinici e di indubbia esperienza, non rientravano nei criteri di ricerca del NIDDK. I criteri troppo restrittivi furono la causa di molte diagnosi mancate e molti pazienti con CI rimasero non diagnosticati (oltre il 60%), senza una cura e con il sospetto di avere una malattia psichiatrica. Il Dr. P. Hanno dimostrò che solo il 32 % era considerato dai ricercatori affetto da CI e rientrava nei criteri del NIDDK.

CRITERI STABILITI NEL 1988 DAL NATIONAL INSTITUTE DIABETICS, DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES (NIDDK) DEGLI STATI UNITI D’AMERICA

CRITERI DI ESCLUSIONE	FATTORI POSITIVI (richiesti almeno 2)	CRITERI DI INCLUSIONE
Età < 18 anni	Dolore al riempimento	Ulcere di Hunner
CA vescica	Sollievo allo svuotamento
Cistite da radiazioni	Dolore sovrapubico
Cistite tubercolosa	Dolore pelvico
Cistite batterica	Dolore uretrale
Vaginiti	Dolore vaginale
Diverticoli uretrali	Dolore perineale
CA genitale	Glomerulations in cistoscopia
Herpes	Riduzione compliance
Calcoli vescicali o ureterali
Frequenza < 8
Nicturia < 2 volte
Sintomi < 12 mesi
Capacità vescicale > 400 cc
Assenza di urgenza sensitiva
Contrazioni non inibite (CNI)

 

Nel 2002 infatti i maggiori “opinion leaders” con esperienza di CI ed i rappresentanti delle associazioni internazionali di pazienti concordarono nell’esigenza, assieme al NIDDK/NIH, di rivedere i criteri diagnostici stabiliti nel 1988 e definire dei nuovi standards per lo studio di questi pazienti, in base alle attuali acquisizioni ottenute dallo studio e dalla ricerca su questa drammatica malattia.

Dalla nostra esperienza ed in accordo con altri paesi, emerge che il 20 – 25% dei pazienti riferisce l’inizio dei sintomi in età infantile, quindi prima dei 18 anni.
Inoltre pazienti con cistiti o prostatiti batteriche, che non rispondono alle più comuni terapie antibiotiche, così come pure pazienti con diagnosi di vescica iperattiva che non rispondono agli anticolinergici, dovrebbero essere sospettati di avere la CI. Inoltre anche i pazienti con prostatite abatterica cronica e/o prostatodinia potrebbero essere affetti da CI. Più del 70% di pazienti con prostatite cronica, sottoposta a cistoscopia sotto anestesia, è stata diagnosticata una CI. Questi dati ci obbligheranno, in futuro, di rivedere i dati sulla percentuale d’incidenza tra il maschio e la femmina che attualmente è riferito essere di 5:1.

Non si capisce inoltre perché, data la gravità dei sintomi, i pazienti debbano soffrire aspettando almeno i 12 mesi prima di ottenere una diagnosi. L’orientamento attuale suggerisce che 3 mesi sono sufficienti.
Questo perchè ottenere una diagnosi tempestiva significa individuare presto la malattia ed iniziare a curarla.

La CI è ancora, essenzialmente, una diagnosi di esclusione, che chiede conferma dalla storia del paziente, dall’esame obiettivo, dai test di laboratorio, dall’esame urodinamico, dalla cistoscopia con distensione della vescica sotto anestesia e dalla biopsia.
I markers urinari sono attualmente l’argomento più discusso e sicuramente il più promettente per il futuro.
Come risultato, la diagnosi di PBS/IC e’ diventata ora largamente una diagnosi di dolore cronico, pressione o malessere associati alla vescica, usualmente accompagnati da frequenza urinaria, in assenza di cause identificabili ed ovvie. Questa malattia può essere difficile da diagnosticare sino a quando i sintomi non diventano evidenti, a meno che non ci sia un elevato livello di sospetto. La frequenza ed il dolore pelvico di lunga durata collegato con la vescica e scollegato da altre cause conosciute, stabiliscono una diagnosi di lavoro. E’ spesso difficile per i pazienti distinguere tra sensazioni di dolore, di pressione, di malessere e di urgenza.

Per valutare la gravità della sintomatologia e monitorare la progressione o la regressione della malattia con o senza la cura è stata designata una scala dei sintomi della CI ma questi non sono stati ritenuti validi come criterio diagnostico.

Bisogna escludere infezioni e malattie meno comuni, inclusi ma non limitati al carcinoma, alla cistite eosinofila, alla sclerodermia ed alla endometriosi detrusoriale. Negli uomini sotto i 50 anni, sono utili le videourodinamiche, per escludere altre cause di disfunzioni urinarie. Molte medicine, inclusa la ciclofosfamidina, l’aspirina, agenti anti infiammatori non steroidi e l’allopurinolina, hanno provocano una cistite abatterica risolta con la sospensione del trattamento. Un recente rapporto su una larga serie di pazienti con CI indicava che l’1% aveva effettivamente cellule transizionali di carcinoma e che 4 dei 6 pazienti affetti da cancro non avevano microematuria, supporta l’evidenza per giustificare la necessità di effettuare l’esame di cistoscopia.

Test al Potassio: Una soluzione di cloruro di potassio allo 0,4 M viene inserita in vescica per valutare la reazione sui nervi sensoriali del sodio. Il dolore e la provocazione dei sintomi costituiscono un test positivo. Non e’ chiaro se poi il risultato indichi una permeabilità dell’epitelio nel sottogruppo di casi positivi o una ipersensibilità dei nervi sensoriali. L’opinione più uniforme e’ che questo test possa in realtà dividere i pazienti tra quelli che rispondono a determinate terapie (quelli a cui necessita il ripristino degli strati di glicosaminoglicani). Il test al potassio e’ un test non specifico, che non valuta un numero significativo di pazienti con CI mentre diagnostica eccessivamente la maggior parte della popolazione. Studi prospettici e retrospettivi che utilizzano il test per la diagnosi di pazienti che presentano i sintomi della CI hanno rivelato che non ci sono vantaggi se confrontato con le tecniche standard di diagnosi.

Idrodistensione: Riportata per la prima volta nel 1922, l’idroestensione nel passato e’ stata la prima modalita’ terapeutica usata come parte della valutazione diagnostica. Viene quindi utilizzata nella diagnostica ed in particolari casi anche come trattamento terapeutico. Si esegue un iniziale esame cistoscopico e si distende la vescica per 3 minuti alla pressione di 80 cm H2O. La vescica viene svuotata e poi riempita di nuovo per poter verificare la presenza di glomerulazioni o ulcerazioni (ulcere di Hunner) sulla parete anteriore, posteriore, laterale e sulla cupola. Le glomerulazioni non sono specifiche per la CI e soltanto quando associate con il criterio clinico del dolore e della frequenza, il loro ritrovamento può essere visto come significativo.

L’idrodistensione con il paziente sotto anestesia sembra serva a dare al medico un’idea della fase della malattia, dando altresì un’idea di come le terapie conservative possano funzionare. Una capacità inferiore a 200 cc sotto anestesia, non farebbe ben sperare sul possibile successo della terapia medica. Fortunatamente casi simili sono relativamente rari. Questa procedura e’ una prassi molto importante nella diagnosi dell’ ulcera di Hunner presente in circa il 10% dei casi. La folgorazione di queste lesioni può a volte risultare con un sostanziale miglioramento sintomatologico.

Biopsie: Durante la cistoscopia in narcosi in idrodistensione possono essere individuate cinque classificazioni che vanno da una mucosa normale ad una mucosa erosa con o senza sanguinamento o edema.  E’ raccomandato di eseguire tre biopsie includenti l’interstizio vescicale per il conteggio delle mastcellule, per classificare il tipo ed il grado di CI e per escludere il carcinoma in situ.